Ugovor o članstvu za fizička lica

Upisnina za učlanjene distributera iznosi 1790 din, što sadrži i prezentacijsku mapu. Upisnina za učlanjenje distributera ne sadrži transportni trošak (prilikom završetka kupovine, može se izabrati način transporta).

NAPOMENA:

• Polja označena sa * je obavezno popuniti!
• Kod polja koja su označena sa +, neophodno je uneti jedan Kontakt telefon i broj Lične karte ili Pasoša!

Podaci kandidata
Prezime *
Ime: *
Adresa:
zemlja: *
okrug: *
poštanski broj: *
Mesto: *
Ulica, kućni broj: *
pol: *	Molimo izaberite! muškarac žena
Datum rođenja (dd-mm-gggg) : *	1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Broj telefona *
E-mail adresa: *

Podaci koji se mogu opcionalno dati Podaci koji se mogu opcionalno dati

Skype id:
Podaci o bračnom drugu (ukoliko ga ima):
Ime i prezime:
Devojačko ime majke:
Broj lične karte:
Broj pasoša:
pol:	Molimo izaberite! muškarac žena
Datum rođenja (dd-mm-gggg) :	1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Da li je ranije bio učlanjen bračni drug?
Prethodni broj registracije:
Podaci naslednika (ako nije popunjeno nasleduje se po zakonu):
Ime i prezime:
Devojačko ime majke:
Broj lične karte:
Broj pasoša:
pol:	muškarac žena
Datum rođenja (dd-mm-gggg) :	1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Rodbinska veza:

Članarina:	1790 din, što sadrži i jednu prezentacijsku mapu. .
Izjava:
Slažem se sa sledećim stavkama: *
Izjavljujem, da su gore navedeni podaci ispravni. Ukoliko lažni podaci uđu u sistem prihvatam da DXN zadrži pravo da briše moju prijavu bez prethodnog obaveštavanja.   Izjavljujem da ni ja, ni moj(a) suprug(a), nismo bili aktivni u zadnjih 12 meseci, niti smo bili članovi DXN-a ranije.   Prihvatam da posle odobrenja ovog prijavnog lista i zvanično postanem stalni kupac.   DXN pravila sam pročitala(o) i prihvatila(o).